Muster
Name: ________________________________
Vorname: ________________________________
Geburtsdatum: ________________________________
Straße, Hausnummer: ________________________________
PLZ, Wohnort: ________________________________
Telefonnummer: ________________________________
E-Mail-Adresse: ________________________________
Versicherungsnummer: ________________________________
An die Krankenkasse
[Name der Krankenkasse]
z.Hd. ________________________________
Straße: ________________________________
PLZ, Ort: ________________________________
Telefonnummer: ________________________________
E-Mail: ________________________________
Antrag auf Genehmigung einer Urlaubsreise
Sehr geehrte Damen und Herren,
hiermit beantrage ich die Genehmigung für die geplante Urlaubsreise:
4.1 Details zur Urlaubsreise:
Reiseziel: ________________________________
Reisezeitraum: von ________________ bis ________________
Art der Unterkunft: ________________________________
Reiseanbieter: ________________________________
Mittels der Verkehrsmittel: ________________________________
Mitreisende (falls zutreffend): ________________________________
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4.2 Begründung für die Urlaubsreise:
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4.3 Auswirkungen auf die Gesundheit:
Ich versichere hiermit ausdrücklich, dass diese Urlaubsreise keine nachteiligen Auswirkungen auf meine Gesundheit hat. Falls erforderlich, werde ich die Reise in Rücksprache mit meinem behandelnden Arzt bzw. meiner behandelnden Ärztin durchführen und alle medizinischen Anweisungen strikt befolgen.
4.4 Notwendige Vorsichtsmaßnahmen:
Während der Reise werde ich alle notwendigen Vorsichtsmaßnahmen ergreifen und sicherstellen, dass bei Verschlechterung meines Gesundheitszustandes umgehend Ärztliche Hilfe in Anspruch genommen wird. Zudem werde ich mich über die medizinischen Einrichtungen am Zielort informieren.
4.5 Zusicherungen:
– Ich halte mich streng an die Vorgaben meines behandelnden Arztes bzw. meiner behandelnden Ärztin.
– Ich werde Sie umgehend informieren, falls sich an meinem Gesundheitszustand etwas ändert.
– Ich bin mir bewusst, dass die Genehmigung jederzeit widerrufen werden kann, falls unvorhergesehene gesundheitliche Probleme auftreten.
4.6 Bitte um Genehmigung:
Ich bitte Sie, meinen Antrag wohlwollend zu prüfen und mir die Genehmigung für meine Urlaubsreise zu erteilen. Für Rückfragen stehe ich Ihnen jederzeit gerne zur Verfügung. Ich bitte um eine schriftliche Bestätigung der Genehmigung meines Antrags.
Mit freundlichen Grüßen,
________________________________
(Unterschrift Antragsteller)
– Ärztliche Bescheinigung zur Reisefähigkeit
– Reiseplan oder Buchungsbestätigung
– Versicherungsnachweis (falls erforderlich)
– Kopie des Personalausweises oder Reisepasses (falls erforderlich)
Ort, Datum
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Unterschrift Antragsteller
Beantragen
Offizielle Vorlagen für den Antrag auf Kostenerstattung und Pflegeunterstützungsgeld zum Herunterladen
Neben Ihrem individuell erstellten informellen Antrag auf Krankenkasse Urlaub, bieten wir Ihnen hier zwei offizielle Mustervorlagen an. Diese vorgefertigten Formulare stammen von anerkannten Institutionen und können als Alternative verwendet werden:
Vorlage
Nutzen Sie die nachstehenden Eingabefelder, um Ihren umfassenden und detaillierten formlosen Antrag bei der Krankenkasse für einen Urlaubsanspruch zu erstellen. Bitte geben Sie alle relevanten Informationen sorgfältig an, um eine zügige Bearbeitung zu ermöglichen.
Formloser Antrag bei der Krankenkasse für Urlaubsanspruch
Antragsteller (Versicherter):
Empfänger (Krankenkasse):
1. Angaben zum Urlaubsanspruch
Tage
2. Gründe für den Urlaubsantrag
3. Auswirkungen auf die Gesundheit
4. Bisher genommene Urlaubstage
Tage
5. Zusicherungen des Antragstellers
6. Anlagen
7. Zusätzliche Anmerkungen
8. Erklärung des Antragstellers
WORD
