Muster
Name: ________________________________
Vorname: ________________________________
Geburtsdatum: ________________________________
Straße, Hausnummer: ________________________________
PLZ, Wohnort: ________________________________
Telefonnummer: ________________________________
E-Mail-Adresse: ________________________________
Familienstand: ________________________________
Anzahl der im Haushalt lebenden Personen: ________________________________
An das Sozialamt
[Name der Stadt]
z.Hd. ________________________________
Straße: ________________________________
PLZ, Ort: ________________________________
Telefonnummer: ________________________________
E-Mail: ________________________________
Antrag auf Kostenübernahme für eine Brille
Sehr geehrte Damen und Herren,
hiermit stelle ich Antrag auf Übernahme der Kosten für eine Brille gemäß § 33 SGB V.
4.1 Notwendigkeit der Brille:
Aufgrund meiner Sehstärke benötige ich dringend eine Brille zur Korrektur meiner Sehschwäche. Ich habe hierzu ein augenärztliches Gutachten sowie eine Bescheinigung meines Optikers beigelegt.
4.2 Finanzielle Notlage:
Da meine finanziellen Mittel sehr begrenzt sind und ich auf Leistungen nach SGB II angewiesen bin, kann ich die Kosten für die Brille nicht selbst tragen. Im Anhang finden Sie alle relevanten Nachweise über meine finanzielle Situation.
4.3 Beantragte Leistungen:
– Kostenübernahme für Brillengläser: ________________________________ €
– Kostenübernahme für Brillengestell: ________________________________ €
– Gesamtbetrag: ________________________________ €
Ich bitte Sie freundlichst, meinen Antrag wohlwollend zu prüfen und die Kosten für die Brille zu übernehmen.
Mit freundlichen Grüßen,
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(Unterschrift Antragsteller)
– Augenärztliches Gutachten
– Bescheinigung des Optikers
– Nachweis über finanzielle Situation (z.B. Leistungsbescheid SGB II)
– Kostenvoranschlag für die Brille
– Kopie des Personalausweises
Ort, Datum
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Unterschrift Antragsteller
Beantragen
Offizielle Vorlagen für den Antrag auf eine Brille beim Sozialamt zum Herunterladen
Neben Ihrem persönlich erstellten Antrag auf eine Brille beim Sozialamt, stellen wir Ihnen hier zwei offizielle Musteranträge zur Verfügung. Diese vorgefertigten Formulare stammen von anerkannten Stellen und können als Alternative zu einem selbst verfassten Antrag genutzt werden:
Vorlage
Nutzen Sie die nachstehenden Eingabefelder, um Ihren umfassenden und detaillierten Antrag auf Genehmigung einer Brille beim Sozialamt zu erstellen. Bitte geben Sie alle relevanten Informationen sorgfältig an, um eine zügige Bearbeitung zu ermöglichen.
Formloser Antrag auf Genehmigung einer Brille beim Sozialamt
Antragsteller (Person):
Empfänger (Sozialamt):
1. Medizinische Notwendigkeit
2. Art der Brille
€
3. Optiker
4. Begründung und finanzieller Bedarf
5. Zusätzliche Dokumente
6. Zusätzliche Anmerkungen
7. Erklärung des Antragstellers
WORD
