Formloser Antrag Krankengeldzuschuss

1. Persönliche Daten des Antragstellers
Name: ________________________________
Vorname: ________________________________
Geburtsdatum: ________________________________
Straße, Hausnummer: ________________________________
PLZ, Wohnort: ________________________________
Telefonnummer: ________________________________
E-Mail-Adresse: ________________________________
Personalnummer: ________________________________
Abteilung: ________________________________
Aktuelle Position: ________________________________
Beschäftigungsdauer im Unternehmen: ________________________________
Aktueller Beschäftigungsumfang (Stunden/Woche): ________________________________

2. Empfänger
An die Personalabteilung
[Name des Unternehmens]
z.Hd. ________________________________
Straße: ________________________________
PLZ, Ort: ________________________________
Telefonnummer: ________________________________
E-Mail: ________________________________

3. Betreff
Antrag auf Genehmigung eines Krankengeldzuschusses gemäß § _____ des Arbeitsvertrages

4. Antragsinhalt
Sehr geehrte Damen und Herren,

hiermit beantrage ich die Gewährung eines Krankengeldzuschusses für die Dauer meiner Arbeitsunfähigkeit aufgrund einer Erkrankung.

4.1 Details zur Erkrankung:
Beginn der Erkrankung: ________________________________
Voraussichtliches Ende der Erkrankung: ________________________________
Diagnose (falls bekannt): ________________________________
Ärztliche Bescheinigung beigefügt: □ Ja □ Nein

4.2 Höhe des Krankengeldzuschusses:
Beantragter Zuschussbetrag: ________________ € pro ________________
Zeitraum des beantragten Zuschusses: von ________________ bis ________________

4.3 Begründung:
Zur Deckung meiner Lebenshaltungskosten während der Dauer meiner Arbeitsunfähigkeit benötige ich den Krankengeldzuschuss. Meine finanzielle Situation stellt sich wie folgt dar: ________________________________
________________________________
________________________________

4.4 Sicherungen:
– Ich werde den Krankengeldzuschuss nur für die durch ärztliche Atteste nachgewiesene Dauer der Arbeitsunfähigkeit in Anspruch nehmen.
– Ich verpflichtete mich, nach Wiederherstellung meiner Arbeitsfähigkeit die Personalabteilung unverzüglich zu informieren.

Mit freundlichen Grüßen,

________________________________
(Unterschrift Antragsteller)

5. Anlagen
– Ärztliche Bescheinigung zur Arbeitsunfähigkeit
– Nachweis über Einkünfte/Finanzielle Lage (falls erforderlich)
– Relevante Teile des Arbeitsvertrages bezüglich Krankengeldzuschuss