Formloser Antrag Auf Eingliederungshilfe Muster

1. Persönliche Daten des Antragstellers
Name: ________________________________
Vorname: ________________________________
Geburtsdatum: ________________________________
Straße, Hausnummer: ________________________________
PLZ, Wohnort: ________________________________
Telefonnummer: ________________________________
E-Mail-Adresse: ________________________________
Personalnummer: ________________________________
Aktuelle Situation: ________________________________
Betreuungsperson (falls zutreffend): ________________________________
Bezugsbetreuer: ________________________________

2. Empfänger
An das Jugendamt
[Name des Jugendamts]
z.Hd. ________________________________
Straße: ________________________________
PLZ, Ort: ________________________________
Telefonnummer: ________________________________
E-Mail: ________________________________

3. Betreff
Antrag auf Gewährung von Eingliederungshilfe gemäß § 35a SGB VIII

4. Antragsinhalt
Sehr geehrte Damen und Herren,

hiermit beantrage ich die Gewährung von Eingliederungshilfe für mein Kind/Ihre Betreuungsperson:

4.1 Allgemeine Angaben:
Name des Kindes/der Betreuungsperson: ________________________________
Geburtsdatum: ________________________________

4.2 Art der Behinderung:
Art und Umfang der Behinderung: ________________________________
________________________________
ärztliche Diagnose: ________________________________
Stellungnahme des behandelnden Arztes: ________________________________

4.3 Erforderliche Maßnahmen:
Art der beantragten Eingliederungshilfe: ________________________________
Begründung der Maßnahmen: ________________________________
________________________________
4.4 Zielsetzung:
Ziel und erwartetes Ergebnis der Eingliederungshilfe: ________________________________
________________________________

4.5 Aktuelle Lebenssituation:
Aktuelle soziale und schulische Situation: ________________________________
rechtliche Betreuungssituation: ________________________________

4.6 Weitere beteiligte Institutionen:
Name und Ansprechpartner der Schule/Kita: ________________________________
Therapeuten/Pädagogen: ________________________________
________________________________

4.7 Zeitplan und Umfang der Eingliederungshilfe:
Zeitraum: von ________________ bis ________________
wöchentlicher Umfang: __________ Stunden

4.8 Bedeutung der Maßnahme für die Gesamtentwicklung:
Die Bedeutung der beantragten Maßnahme für die positive Entwicklung des Kindes/der Betreuungsperson:
________________________________
________________________________

4.9 Alternativen zur beantragten Maßnahme:
Beschreibung möglicher Alternativen und deren Bewertung:
________________________________
________________________________


Ich bitte um eine wohlwollende Prüfung meines Antrags. Bei Rückfragen stehe ich Ihnen gerne zur Verfügung. Für eine schriftliche Bestätigung der Genehmigung meines Antrags wäre ich sehr dankbar.

Mit freundlichen Grüßen,

________________________________
(Unterschrift Antragsteller)

5. Anlagen
– ärztliches Gutachten über die Art und den Umfang der Behinderung
– Stellungnahme der Erziehungsberechtigten (falls zutreffend)
– Bestätigung der Schule/Kita
– Stellungnahme weiterer beteiligter Einrichtungen/Therapeuten