Muster
Name: ________________________________
Vorname: ________________________________
Geburtsdatum: ________________________________
Straße, Hausnummer: ________________________________
PLZ, Wohnort: ________________________________
Telefonnummer: ________________________________
E-Mail-Adresse: ________________________________
Versichertennummer: ________________________________
Krankenkasse: ________________________________
An die Krankenkasse
[Name der Krankenkasse]
z.Hd. ________________________________
Straße: ________________________________
PLZ, Ort: ________________________________
Telefonnummer: ________________________________
E-Mail: ________________________________
Antrag auf Genehmigung des Heil- und Kostenplans gemäß § _____ SGB V
Sehr geehrte Damen und Herren,
hiermit beantrage ich die Genehmigung für den beigefügten Heil- und Kostenplan:
4.1 Details zum Heil- und Kostenplan:
Art der Behandlung: ________________________________
Diagnose: ________________________________
Behandelnder Arzt/Zahnarzt: ________________________________
Praxis-Adresse: ________________________________
Telefon: ________________________________
Behandlungsbeginn: ________________________________
Voraussichtliche Behandlungsdauer: ________________________________
Voraussichtliche Behandlungskosten: ________________________________ €
Anzahl der Sitzungen/Termine: ________________________________
4.2 Begründung für die Behandlung:
________________________________
________________________________
________________________________
4.3 Notwendigkeit der Behandlung:
Der behandelnde Arzt/Zahnarzt hat mir diese Behandlung aufgrund meines aktuellen Gesundheitszustandes dringend empfohlen. Diese Maßnahme ist erforderlich, um meine Gesundheit wiederherzustellen oder zu erhalten.
4.4 Zusicherungen:
– Alle Angaben in diesem Antrag sind wahrheitsgemäß und vollständig.
– Ich informiere die Krankenkasse umgehend, falls sich Änderungen im Behandlungsplan ergeben.
4.5 Bitte um Genehmigung:
Ich bitte Sie, meinen Antrag wohlwollend zu prüfen und mir die Genehmigung für die Durchführung des Heil- und Kostenplans zu erteilen. Für Rückfragen stehe ich Ihnen jederzeit gerne zur Verfügung.
Mit freundlichen Grüßen,
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(Unterschrift Antragsteller)
– Heil- und Kostenplan (original und Kopie)
– ärztliches Gutachten/Befundberichte
– Kostenvoranschläge (falls vorhanden)
– Kopie des Versicherungsausweises der Krankenkasse
Ort, Datum
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Unterschrift Antragsteller
Beantragen
Offizielle Vorlagen für das Einreichen eines Heil- und Kostenplans zum Herunterladen
Neben Ihrem individuell erstellten formlosen Antrag zum Einreichen eines Heil- und Kostenplans bieten wir Ihnen hier zwei offizielle Mustervorlagen zum Download an. Diese vorformulierten Dokumente stammen von offiziellen Behörden und können alternativ zu unserem individuellen Formular verwendet werden:
Vorlage
Nutzen Sie die nachstehenden Eingabefelder, um Ihren umfassenden und detaillierten Antrag für das Einreichen eines Heil- und Kostenplans zu erstellen. Bitte geben Sie alle relevanten Informationen sorgfältig an, um eine zügige Bearbeitung zu ermöglichen.
Formloser Antrag Heil- und Kostenplan Einreichen Anschreiben
Versicherter (Patient):
Empfänger (Krankenkasse):
1. Angaben zum Heil- und Kostenplan
€
2. Beschreibung der Behandlung
3. Begründung für die Behandlung
4. Finanzierungsplan
5. Zusicherungen des Versicherten
6. Anlagen
7. Zusätzliche Anmerkungen
8. Erklärung des Versicherten
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