Formloser Antrag Ambulant Betreutes Wohnen

1. Persönliche Angaben
Name: ________________________________
Vorname: ________________________________
Geburtsdatum: ________________________________
Straße, Hausnummer: ________________________________
PLZ, Wohnort: ________________________________
Telefonnummer: ________________________________
E-Mail-Adresse: ________________________________
Krankenversicherungsnummer: ________________________________

2. Empfänger
An die zuständige Sozialbehörde
[Name der Behörde]
z.Hd. ________________________________
Straße: ________________________________
PLZ, Ort: ________________________________
Telefonnummer: ________________________________
E-Mail: ________________________________

3. Betreff
Antrag auf Genehmigung für Ambulant Betreutes Wohnen

4. Antragsinhalt
Sehr geehrte Damen und Herren,

hiermit beantrage ich die Genehmigung für Ambulant Betreutes Wohnen.

4.1 Beschreibung der aktuellen Situation:
Derzeitige Wohnsituation: ________________________________
Grund der Beantragung: ________________________________
Diagnosen (falls zutreffend): ________________________________
Psychosoziale oder physische Einschränkungen: ________________________________
________________________________________
________________________________________
Betreuungsbedarf: ________________________________

4.2 Gewünschte Betreuungsleistungen:
Art der Unterstützung: ________________________________
________________________________________
________________________________________
Umfang der Betreuung (Stunden/Woche): ________________________________
Wunsch Betreuungsträger: ________________________________
Betreuungspersonal: _______________ (qualifiziertes Pflegepersonal, Sozialarbeiter etc.)
Weitere spezifische Bedürfnisse: ________________________________
________________________________________

4.3 Zielsetzung der ambulanten Betreuung:
________________________________________
________________________________________
________________________________________
________________________________________

4.4 Finanzielle Details:
Geplante Finanzierung: ________________________________
Eigenbeitrag: ________________________________
Beantragte Unterstützung: ________________________________

4.5 Persönliche Erklärung:
Hiermit erkläre ich, dass die angegebenen Informationen korrekt und vollständig sind. Ich willige ein, dass zur Bearbeitung meines Antrags alle notwendigen Daten von der Sozialbehörde verarbeitet und gegebenenfalls geprüft werden.

4.6 Bitte um Genehmigung:
Ich bitte Sie, meinen Antrag wohlwollend zu prüfen und mir die Ausübung der beschriebenen ambulanten Betreuung zu genehmigen. Für Rückfragen stehe ich Ihnen jederzeit gerne zur Verfügung. Ich bitte um eine schriftliche Bestätigung der Genehmigung meines Antrags.

Mit freundlichen Grüßen,

________________________________
(Unterschrift Antragsteller)

5. Anlagen
– Ärztliche Bescheinigung
– Detaillierte Betreuungsbeschreibung (inkl. Aufgabenteilung)
– Kostenvoranschlag für die Betreuungsleistungen
– Kopie des Personalausweises
– Weitere relevante Dokumente