Formloser Antrag Fahrtkostenerstattung Krankenkasse

1. Persönliche Daten des Antragstellers
Name: ________________________________
Vorname: ________________________________
Geburtsdatum: ________________________________
Straße, Hausnummer: ________________________________
PLZ, Wohnort: ________________________________
Telefonnummer: ________________________________
E-Mail-Adresse: ________________________________
Versicherungsnummer: ________________________________
Krankenkasse: ________________________________

2. Empfänger
An die Krankenkasse [Name der Krankenkasse]
z.Hd. ________________________________
Straße: ________________________________
PLZ, Ort: ________________________________
Telefonnummer: ________________________________
E-Mail: ________________________________

3. Betreff
Antrag auf Erstattung der Fahrtkosten gemäß § _____ SGB V

4. Antragsinhalt
Sehr geehrte Damen und Herren,

hiermit beantrage ich die Erstattung der Fahrtkosten, die im Zusammenhang mit meiner medizinischen Behandlung entstanden sind.

4.1 Details zur medizinischen Behandlung:
Name des Arztes/der Einrichtung: ________________________________
Adresse: ________________________________
Datum der Behandlung: ________________________________
Grund der Behandlung: ________________________________

4.2 Fahrtkosten:

Datum	Startpunkt	Zielpunkt	Entfernung (km)	Transportmittel	Kosten (€)
________________	________________	________________	________________	________________	________________

4.3 Begründung für die Erstattung:
Die vorgenannten Fahrten waren medizinisch notwendig, um die medizinische Behandlung sowie die damit verbundenen diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen durchzuführen. In diesem Zusammenhang bitte ich um Erstattung der vorgenannten Fahrtkosten.

4.4 Nachweis der Kosten:
Anbei finden Sie die entsprechenden Belege und Rechnungen für die entstandenen Fahrtkosten.

4.5 Bankverbindung:
Bitte überweisen Sie die Fahrtkosten auf folgendes Konto:
Bankname: ________________________________
IBAN: ________________________________
BIC: ________________________________
Kontoinhaber: ________________________________

4.6 Bitte um Genehmigung:
Ich bitte Sie, meinen Antrag wohlwollend zu prüfen und mir die Erstattung der Fahrtkosten zu genehmigen. Für Rückfragen stehe ich Ihnen jederzeit gerne zur Verfügung. Ich bitte um eine schriftliche Bestätigung der Genehmigung meines Antrags.

Mit freundlichen Grüßen,

________________________________
(Unterschrift Antragsteller)

5. Anlagen
– Belege und Rechnungen für die Fahrtkosten
– Ärztliche Bescheinigung über die medizinische Notwendigkeit der Behandlung
– Fahrtenbuch (falls vorhanden)