Formloser Antrag Kostenübernahme Brille

1. Persönliche Daten des Antragstellers
Name: ________________________________
Vorname: ________________________________
Geburtsdatum: ________________________________
Straße, Hausnummer: ________________________________
PLZ, Wohnort: ________________________________
Telefonnummer: ________________________________
E-Mail-Adresse: ________________________________
Personalnummer: ________________________________
Abteilung: ________________________________
Aktuelle Position: ________________________________
Beschäftigungsdauer im Unternehmen: ________________________________
Aktueller Beschäftigungsumfang (Stunden/Woche): ________________________________

2. Empfänger
An die Personalabteilung
[Name des Unternehmens]
z.Hd. ________________________________
Straße: ________________________________
PLZ, Ort: ________________________________
Telefonnummer: ________________________________
E-Mail: ________________________________

3. Betreff
Antrag auf Kostenübernahme für eine Brille gemäß § _____ des Arbeitsvertrags

4. Antragsinhalt
Sehr geehrte Damen und Herren,

hiermit beantrage ich die Kostenübernahme für eine Brille, die für meine Arbeit notwendig ist. Folgende Details möchte ich dazu angeben:

4.1 Notwendigkeit der Brille:
Aufgrund meiner Tätigkeit am Bildschirm und den damit verbundenen Anforderungen an das Sehvermögen ist eine Brille unerlässlich geworden. Eine entsprechende Bescheinigung von meinem Augenarzt liegt bei.

4.2 Art der Brille:
Art der Brille: ________________________________
Genaue Beschreibung der Korrekturen: ________________________________
________________________________
________________________________
Optiker: ________________________________
Adresse des Optikers: ________________________________
Vergütung: ________________ €

4.3 Begründung für die Kostenübernahme:
________________________________
________________________________
________________________________

4.4 Auswirkungen auf die Haupttätigkeit:
Ich versichere hiermit ausdrücklich, dass das Tragen der Brille notwendig ist, um meine Aufgaben ordnungsgemäß und effizient auszuführen. Ohne die Brille ist meine Sehfähigkeit am Bildschirm eingeschränkt, was zu einer Beeinträchtigung meiner Arbeitsleistung führen kann.

4.5 Interessenkonflikte:
Die beantragte Kostenübernahme steht in keinem Konflikt zu meinen dienstlichen Pflichten und den Interessen des Unternehmens. Es werden keine unverhältnismäßigen Mittel beansprucht.

4.6 Zusicherungen:
– Die Brille wird ausschließlich für berufliche Zwecke genutzt.
– Betriebsgeheimnisse und vertrauliche Informationen sind nicht betroffen.
– Bei Änderungen bezüglich der Notwendigkeit der Brille werde ich Sie umgehend informieren.

4.7 Bitte um Genehmigung:
Ich bitte Sie, meinen Antrag wohlwollend zu prüfen und mir die Kostenübernahme für die beschriebenen Brille zu genehmigen. Für Rückfragen stehe ich Ihnen jederzeit gerne zur Verfügung. Ich bitte um eine schriftliche Bestätigung der Genehmigung meines Antrags.

Mit freundlichen Grüßen,

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(Unterschrift Antragsteller)

5. Anlagen
– Ärztliche Bescheinigung zur Notwendigkeit der Brille
– Kostenvoranschlag des Optikers
– Detaillierte Beschreibung der Brille und Korrekturen
– Kopie relevanter Teile des Arbeitsvertrages bezüglich Gesundheitsleistungen