Formloser Antrag Arbeitsplatzbrille

1. Persönliche Daten des Antragstellers
Name: ________________________________
Vorname: ________________________________
Geburtsdatum: ________________________________
Straße, Hausnummer: ________________________________
PLZ, Wohnort: ________________________________
Telefonnummer: ________________________________
E-Mail-Adresse: ________________________________
Personalnummer: ________________________________
Abteilung: ________________________________
Aktuelle Position: ________________________________
Beschäftigungsdauer im Unternehmen: ________________________________

2. Empfänger
An die Personalabteilung
[Name des Unternehmens]
z.Hd. ________________________________
Straße: ________________________________
PLZ, Ort: ________________________________
Telefonnummer: ________________________________
E-Mail: ________________________________

3. Betreff
Antrag auf Genehmigung für eine Arbeitsplatzbrille gemäß § _____ des Arbeitsvertrages

4. Antragsinhalt
Sehr geehrte Damen und Herren,

hiermit beantrage ich die Genehmigung für eine Arbeitsplatzbrille aus folgenden Gründen:

4.1 Notwendigkeit der Arbeitsplatzbrille:
Aufgrund meiner täglichen Arbeit am Bildschirm habe ich in letzter Zeit verstärkt Probleme mit meinen Augen festgestellt. Diese äußern sich in Form von:
– Verschwommener Sicht
– Kopfschmerzen
– Ermüdung der Augen
– Konzentrationsschwierigkeiten

4.2 Optische Untersuchung:
Ich habe bereits eine optische Untersuchung bei einem Augenarzt/Optiker durchführen lassen. Dieser hat bestätigt, dass eine spezielle Arbeitsplatzbrille erforderlich ist, um meine Sehkraft am Arbeitsplatz zu unterstützen und die genannten Beschwerden zu lindern.

4.3 Angaben zur gewünschten Arbeitsplatzbrille:
– Art der Brille: Arbeitsplatzbrille
– Optische Werte: ________________________________
– Brillenfassung: ________________________________
– Entspiegelung: □ Ja □ Nein
– Blaulichtfilter: □ Ja □ Nein

4.4 Kostenübernahme:
Ich bitte das Unternehmen um die Übernahme der Kosten für die Arbeitsplatzbrille, da diese unabdingbar für die Aufrechterhaltung meiner Arbeitsqualität und -effizienz ist. Bitte finden Sie die Kostenschätzung und die ärztliche Bescheinigung im Anhang.

4.5 Zusicherungen:
– Die Arbeitsplatzbrille wird ausschließlich während der Arbeitszeit im Büro verwendet.
– Ich werde die Brille pfleglich behandeln und sie bei Bedarf eigenständig ersetzen.

4.6 Bitte um Genehmigung:
Ich bitte Sie, meinen Antrag wohlwollend zu prüfen und mir die Anschaffung der oben beschriebenen Arbeitsplatzbrille zu genehmigen. Für Rückfragen stehe ich Ihnen jederzeit gerne zur Verfügung. Ich bitte um eine schriftliche Bestätigung der Genehmigung meines Antrags.

Mit freundlichen Grüßen,

________________________________
(Unterschrift Antragsteller)

5. Anlagen
– Ärztliche Bescheinigung über die Notwendigkeit der Arbeitsplatzbrille
– Kostenvoranschlag des Optikers
– Kopie relevanter Teile des Arbeitsvertrages bezüglich Gesundheitsschutz