Antrag Kostenübernahme Brille Muster

1. Persönliche Angaben
Name: ________________________________
Vorname: ________________________________
Geburtsdatum: ________________________________
Straße, Hausnummer: ________________________________
PLZ, Wohnort: ________________________________
Telefonnummer: ________________________________
E-Mail-Adresse: ________________________________
Personalnummer: ________________________________
Abteilung: ________________________________
Aktuelle Position: ________________________________
Beschäftigungsdauer im Unternehmen: ________________________________
Aktueller Beschäftigungsumfang (Stunden/Woche): ________________________________

2. Empfänger
An die Personalabteilung
[Name des Unternehmens]
z.Hd. ________________________________
Straße: ________________________________
PLZ, Ort: ________________________________
Telefonnummer: ________________________________
E-Mail: ________________________________

3. Betreff
Antrag auf Kostenübernahme für eine Brille gemäß § _____ des Arbeitsvertrages

4. Antragsinhalt
Sehr geehrte Damen und Herren,

hiermit beantrage ich die Kostenübernahme für den Kauf einer Brille aus gesundheitlichen Gründen:

4.1 medizinische Notwendigkeit:
Augenärztliche Diagnose: ________________________________
Datum der Diagnose: ________________________________
Verordnung für eine Brille: ________________________________
Begründung für die Notwendigkeit einer Brille am Arbeitsplatz: ________________
________________________________

4.2 Kostenvoranschlag:
Optiker: ________________________________
Anschrift des Optikers: ________________________________
Kostenvoranschlag (im Anhang): ________________________________ €
Art der Brille (einstärkig, gleitsicht, etc.): ________________________________

4.3 Begründung für die Kostenübernahme:
Die Brille ist erforderlich, um meine tägliche Arbeit im Unternehmen vollumfänglich und ohne gesundheitliche Einschränkungen leisten zu können. Sie unterstützt meine Sehkraft und vermeidet somit Gesundheitsprobleme wie Kopfschmerzen und Augenbeschwerden, welche in direktem Zusammenhang mit der Bildschirmarbeit stehen.

4.4 Auswirkungen auf die Arbeitsleistung:
Eine auf meine Sehfähigkeit angepasste Brille wird meine Effizienz und Leistung am Arbeitsplatz erheblich verbessern und zukünftigen gesundheitlichen Problemen vorbeugen.

4.5 Zusicherungen:
– Ich werde die Brille ausschließlich im Rahmen meiner Tätigkeit im Unternehmen verwenden.
– Ich bin mir der betrieblichen Regelungen zur Kostenübernahme bewusst und werde diese einhalten.
– Ich informiere die Personalabteilung umgehend über jede Änderung bezüglich der Brille oder meiner Sehkraft.

4.6 Bitte um Genehmigung:
Ich bitte Sie, meinen Antrag zu prüfen und die Kostenübernahme für die benötigte Brille zu genehmigen. Für Rückfragen stehe ich Ihnen jederzeit zur Verfügung. Ich bitte um eine schriftliche Bestätigung der Genehmigung.

Mit freundlichen Grüßen,

________________________________
(Unterschrift Antragsteller)

5. Anlagen
– Augenärztliche Diagnose
– Verordnung für die Brille
– Kostenvoranschlag des Optikers
– Kopie relevanter Teile des Arbeitsvertrages bezüglich Gesundheitskosten