Muster
Name: ________________________________
Vorname: ________________________________
Geburtsdatum: ________________________________
Straße, Hausnummer: ________________________________
PLZ, Wohnort: ________________________________
Telefonnummer: ________________________________
E-Mail-Adresse: ________________________________
Personalnummer: ________________________________
Abteilung: ________________________________
Aktuelle Position: ________________________________
Beschäftigungsdauer im Unternehmen: ________________________________
Aktueller Beschäftigungsumfang (Stunden/Woche): ________________________________
An die Personalabteilung
[Name des Unternehmens]
z.Hd. ________________________________
Straße: ________________________________
PLZ, Ort: ________________________________
Telefonnummer: ________________________________
E-Mail: ________________________________
Antrag auf Anerkennung einer Berufskrankheit gemäß § _____ des Sozialgesetzbuches
Sehr geehrte Damen und Herren,
hiermit beantrage ich die Anerkennung der folgenden Berufskrankheit:
4.1 Krankheit:
Diagnose der Krankheit: ________________________________
Genaue Beschreibung der Symptome: ________________________________
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________________________________
Arzt/Ärztin: ________________________________
Adresse des Arztes/Ärztin: ________________________________
Branche: ________________________________
Diagnose-Datum: ________________
4.2 Ursache der Berufskrankheit:
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4.3 Beeinträchtigungen durch die Berufskrankheit:
Wie beeinträchtigt die Berufskrankheit Ihre tägliche Arbeit und Ihr Wohlbefinden?
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4.4 Bisherige Maßnahmen:
Welche Maßnahmen und Behandlungen wurden bisher aufgrund der Berufskrankheit durchgeführt?
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4.5 Auswirkungen:
Welche langfristigen Auswirkungen sind durch die Berufskrankheit zu erwarten?
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4.6 Bitte um Anerkennung:
Ich bitte um Überprüfung und Anerkennung als Berufskrankheit. Für Rückfragen stehe ich jederzeit gerne zur Verfügung. Ich bitte um eine schriftliche Bestätigung der Anerkennung.
Mit freundlichen Grüßen,
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(Unterschrift Antragsteller)
– Ärztliche Bescheinigungen
– Beschreibung der Arbeitstätigkeiten
– Schriftverkehr mit Ärzten und Behörden
– Relevante Berichte und Atteste
Ort, Datum
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Unterschrift Antragsteller
Beantragen
Offizielle Vorlagen für den formlosen Antrag auf Berufskrankheit zum Herunterladen
Neben Ihrem individuell erstellten formlosen Antrag auf Anerkennung einer Berufskrankheit bieten wir Ihnen hier zwei offizielle Musteranträge zum Herunterladen an. Diese standardisierten Formulare stammen von offiziellen Institutionen und können als Alternative zu unserem persönlichen Formular verwendet werden:
Vorlage
Nutzen Sie die nachstehenden Eingabefelder, um Ihren umfassenden und detaillierten formlosen Antrag auf Anerkennung einer Berufskrankheit zu erstellen. Bitte geben Sie alle relevanten Informationen sorgfältig an, um eine zügige Bearbeitung zu ermöglichen.
Formloser Antrag auf Anerkennung einer Berufskrankheit
Antragsteller (Mitarbeiter):
Empfänger (Arbeitgeber):
1. Angaben zur Berufskrankheit
2. Beschreibung der Krankheitsursache am Arbeitsplatz
3. Begründung für die Anerkennung als Berufskrankheit
4. Auswirkungen der Krankheit auf die Arbeitstätigkeit
5. Maßnahmen zur Verhinderung zukünftiger Berufskrankheiten
6. Zusicherungen des Antragstellers
7. Anlagen
8. Zusätzliche Anmerkungen
9. Erklärung des Antragstellers
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